Descripción Clasificación y Tratamiento de la Mama Tuberosa o Tubular

Un gran porcentaje de las pacientes que solicitan una mamoplastia de cirugía de pecho con un cirujano plástico tienen algún grado de tuberosidad, de mayor o menor repercusión en la técnica a aplicar. Lógicamente la incidencia entre la población general es mucho menor. Cada vez más las pacientes son conscientes de su problema, de hecho prácticamente un tercio de ellas acuden con un autodiagnóstico bastante preciso de su anomalía, algunas incluso con el grado que padecen (gracias a Internet). Otro tercio nunca han oído hablar de este tipo de pechos, sin embargo son conscientes de que sus mamas no son como las de las demás mujeres, saben que algo no es normal en su forma. El resto simplemente quieren aumentarlas sin más. Hay mitos y leyendas acerca de diversos temas particulares conectados con el pecho tuberoso o pecho tubular. Responderemos las preguntas más frecuentes sobre este tema.

¿QUÉ ES UNA MAMA TUBEROSA O TUBULAR? Es un tipo de pecho cuya forma, repito forma, es atípica y no la que corresponde con una mama normalmente desarrollada. La función de las mamas tuberosas o tubulares es igual que en el resto de chicas. Las pacientes suelen referirse a las mamas tuberosas o tubulares como pechos picudos, con forma de cucurucho, con forma de fruta, areolas grandes, areolas herniadas, pezones abultados y otros. En general la paciente no está contenta con la forma del pecho, no lo acepta, sea o no del tamaño adecuado.

¿ES UNA ENFERMEDAD GRAVE? No es una enfermedad, ni grave ni leve, la mama tuberosa o tubular es una malformación congénita, no hereditaria necesariamente pero si con cierta tendencia al agrupamiento familiar. Es una anomalía de nacimiento como son por ejemplo el labio leporino, el paladar hendido, la sindactilia, etc. En una misma familia puede haber una sola mujer con mamas tuberosas o tubulares, o bien padecerlo varias. A pesar de ser una malformación de nacimiento, debido a sus particularidades y a que afecta a un órgano que no se desarrolla hasta la pubertad, no se puede saber si una niña lo va a padecer hasta que no inicia su vida reproductiva. Se trataría por lo tanto de una malformación que se manifiesta como una anomalía del desarrollo. Funcionalmente la mama tuberosa o tubular tiene perfecta capacidad para amamantar hijos y no tiene mayor incidencia de enfermedades del pecho o tumores.

¿QUÉ NOMBRES TIENE? Se denomina de varias maneras que hacen referencia tanto a su peculiar forma como a la causa del problema, como mama tuberosa por parecer un tubérculo, mama tubular por la tendencia a crecer como un cilindro, mama constreñida o constricta por su causa anatómica, mamas caprinas por su parecido, y otras.

¿POR QUÉ SE PRODUCE? Las mamas tuberosas o tubulares tienen la causa en su base, exactamente en su raíz de crecimiento donde se unen al músculo pectoral, ahí existe un anillo fibroso, una especie de tendón que impide su extensión por todo el tórax ocupando lo que sería su espacio natural teórico. Este anillo delimita su crecimiento circularmente a una pequeña área torácica en cada hemitórax. Al iniciar su desarrollo la mama se encuentra estrangulada por este anillo, por lo que sólo puede crecer por dentro del mismo, adquiriendo su peculiar forma. Fuera de este anillo no hay prácticamente mama, tal y como sería un tórax masculino.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS O SIGNOS? Síntomas no tiene, en sentido estricto y al no ser una enfermedad mamaria, no produce síntomas a la paciente. Si hablamos de signos, rasgos o componentes de la tuberosidad, se trata de aquellas manifestaciones que se pueden dar, total o parcialmente, más o menos intensamente, en una mujer con mamas tuberosas o tubulares.

SIGNOS PRINCIPALES A grandes rasgos estas son las principales características de un pecho tuberoso o tubular.

Forma de cónica o tubular: Esto es mayor cuanto más crece el pecho, lo cual resulta lógico si nos imaginamos la comparación con una manga de pastelero dejando salir la crema, si crece poco el pecho sólo tiene forma de botón o pequeño abultamiento, pero si progresa adquiere la única forma que le permite el anillo por donde lo hace, transformándose en una mama más deforme y compleja cuanto más pueda aumentar. Su estructura interna es en vetas de tejido en espiral o en aros concéntricos, lo que hace permanente su peculiar anatomía exterior.

Areolas grandes: Las areolas se hipertrofian, pueden ser gigantes, de hasta 10 cm de diámetro, incluso en mujeres muy jóvenes que no han tenido hijos. La explicación es igual de lógica que la anterior, como sólo es posible el crecimiento por dentro del anillo de la base, y este anillo se sitúa detrás de las areolas, toda la expansión de piel que necesita la glándula al crecer se produce en la areola, que se ve forzada a aumentar de forma inusual.

Hernia areolar: Esto se relaciona con lo anterior, consiste en que el tejido mamario literalmente parece que se sale por la areola. La piel areolar fina y muy ensanchada es un punto de debilidad por el que el tejido produce herniación y a veces un doble surco mamario. Estos casos son los más complejos de resolver. En ocasiones se puede llegar a ver una doble hernia por existir un doble anillo, uno más profundo y el otro más cercano a la piel.

Elevación del surco submamario: La limitación al desarrollo es circunferencial, lo cual afecta a todas las partes de la mama, si bien esto es más conflictivo en el surco o pliegue inferior del pecho, donde se une al tórax. El surco submamario es el parámetro más importante junto con la posición del pezón, tanto para la mujer como para la técnica del cirujano, dentro de la anatomía normal o patológica mamaria. La mama tuberosa o tubular se caracteriza por un surco submamario anormalmente elevado, lógicamente esa parte inferior del pecho está vacía, es más, ni siquiera existe y se ve reemplazada por piel abdominal. El abdomen le come terreno al pecho ocasionando el efecto óptico de tórax corto y abdomen muy largo. La paciente se siente muy incómoda con esta manifestación, pues ningún sujetador ni la ropa de baño se adapta correctamente por debajo del pecho, dejando unos centímetros de separación entre el aro o la copa del sujetador y el surco submamario. Como es lógico el fabricante de lencería estima una posición anatómica normal del surco submamario, lo cual se altera en la tuberosidad. Este es uno de los aspectos de mayor implicación en el tratamiento de la anomalía.

Ausencia del polo inferior: Como consecuencia directa de tener un surco submamario demasiado alto y una corta distancia entre éste y el borde areolar, el polo inferior del montículo de la mama es inexistente y en su lugar es reemplazado por un terreno abdominal.

Separación de las mamas: La misma restricción que origina la elevación del surco submamario ocasiona ausencia de relleno en el escote, separando las mamas en extremo.

Polo superior vacío: Comparte causas con los puntos anteriores, la paciente no se siente satisfecha con el aspecto superior.

Pseudoptosis: Ptosis es un término procedente del griego que significa caída, y pseudo indica falsa o aparente, por lo que pseudoptosis es la apariencia de pecho caído que realmente no lo está. Un pecho está caído cuando el pezón está más bajo que el surco submamario, esto es así como regla general pues al caer la mama el pezón desciende por debajo del nivel del pliegue inferior del pecho. De forma extraordinaria puede suceder lo contrario, sin que el pecho caiga realmente, con un pezón perfectamente posicionado, la mama puede tener criterios de mama caída porque el surco submamario esté muy elevado y más alto que el pezón o al menos a la misma altura. Sería el mismo fenómeno que con la caída del pecho pero invertido conceptualmente, no es el pezón que baja, es al surco submamario el que se eleva (no dinámicamente, hablamos de una posición anormal).

Hipoplasia: Los pechos tuberosos suelen ser de tamaño pequeño o incluso sin desarrollar o hipoplásicos. Debido a esto muchas mujeres no detectan nada extraño en la forma de sus mamas, o atribuyen la peculiar anatomía a que no han crecido lo suficiente. En cierto modo es preferible que una mama tuberosa o tubular no crezca mucho, cuanto más desarrollo experimenta más se deforma. La inmensa mayoría de las mamas tuberosas o tubulares acuden a consulta solicitando además un aumento mamario.

Asimetría: Es muy frecuente que coexista una asimetría mamaria compleja y muy notable entre ambas mamas tuberosas o tubulares. Esto puede ser una diferencia de tamaño, diferencia de posición o nacimiento, diferente grado de tuberosidad, areolas dispares, surco submamario a diferente altura, etc.

Resistencia: Sería de lo poco positivo para una mujer con mamas tuberosas o tubulares. Los fuertes anclajes al pectoral, la habitualmente dura piel mamaria y la reforzada estructura glandular hacen que raramente la mama tuberosa o tubular sufra ptosis o caída mamaria con los embarazos, cambios de peso o el envejecimiento. Esto no significa que no se pueda producir, todo tiene un límite, pero si es frecuente detectar mujeres que tras 3-4 embarazos tienen prácticamente la misma posición mamaria.

Ginecomastia: Cuando se produce la mama tuberosa o tubular en un varón esta es el sustrato que se esconde tras la ginecomastia vera, o verdadero desarrollo glandular en el tórax del hombre, con muchos signos en común con el cuadro que sufren las mujeres.

SIGNOS SECUNDARIOS Además hay otras características secundarias o rasgos asociados que con cierta frecuencia forman parte de los hallazgos clínicos en mujeres de mamas tuberosas o tubulares.

Rasgos faciales: Con suficiente experiencia clínica atendiendo pacientes con mamas tuberosas o tubulares se puede identificar el problema con una serie de particularidades anatómicas en el resto del cuerpo que con frecuencia se asocian. Una de ellas es un tipo de cara compuesta por ojos rasgados (ángulo externo ligeramente más elevado que el interno), pestañas prominentes, cejas separadas, piel uniforme, escaso vello, facciones grandes, etc. En general suelen ser mujeres de gran belleza canónica.

Anomalías digitales: Igualmente es común encontrar pequeñas anomalías de la forma de los dedos de la mano o de los pies. En la mano puede haber un dedo meñique inclinado o más corto, desproporción entre pulgar y dedos largos, uñas cortas con falanges distales desproporcionadamente pequeñas, rotaciones, etc. En los dedos de los pies aparecen sindactilias (fusiones), anomalías de tamaño, pies cavos o planos, etc.

Lipodistrofia: Una de las acepciones de lipodistrofia (literalmente grasa anormal) es un tipo de acúmulo graso que no está destinado a acumular calorías y que está presente desde la adolescencia, pues se trata de parte de la anatomía, es decir da forma al cuerpo. Las mujeres con mamas tuberosas o tubulares frecuentemente presentan un rodete graso a nivel de la cintura lumbar y en otra placa en el abdomen inferior, sin que por ello padezcan necesariamente sobrepeso.

Piel uniforme: La piel de todo el cuerpo es muy similar, hay escasas diferencias entre cara, cuello, tronco abdomen y piernas.

Otras anomalías: Es muy frecuente que la mama tuberosa o tubular vaya acompañada de otras pequeñas anomalías anatómicas en órganos internos, sin que por ello tengan necesariamente que dar síntomas o convertirse en un problema. Los órganos más afectados son el esqueleto y aparato locomotor, el riñón y el corazón. Algunos ejemplos pueden ser soplos cardiacos funcionales benignos, anomalías en la forma renal y vías urogenitales, etc. A nivel metabólico, y probablemente por causas hepáticas, puede existir una aceleración o un retardo en los procesos de eliminación farmacológicos.

De todo lo anteriormente descrito hay que incidir que no siempre están presentes en su totalidad ni con igual intensidad, hay muchísimo polimorfismo en la mama tuberosa o tubular por lo que cada mujer tendrá su propia peculiaridad.

¿CUÁL ES LA CLASIFICACIÓN TRADICIONAL DE LA DEFORMIDAD POR MAMA TUBEROSA O TUBULAR? Existe una clasificación tradicional y muy limitada, por Grolleau y cols., que habla de tres grados:

Grado I: La falta de desarrollo se limita al cuadrante infero-interno, la areola se encuentra desviada hacia abajo y adentro, siendo el volumen de la mama normal o hipertrófico | Grado II: Los dos cuadrantes inferiores son deficientes en su desarrollo, en estos casos la areola esta desviada mirando hacia abajo | Grado III: Todos los cuadrantes están afectados y son deficientes, la base mamaria se encuentra retraída y la mama tiene un aspecto de tubérculo o caprino.

CLASIFICACIÓN DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA DE LA DEFORMIDAD POR MAMA TUBEROSA O TUBULAR Dado el polimorfismo de las mamas tuberosas o tubulares y los diferentes aspectos clínicos, en base a su experiencia personal el Dr. Alejandro Nogueira propone una nueva clasificación de la mama tuberosa o tubular, teniendo en cuenta los diferentes signos de forma más detallada y organizada, aportando un enfoque clínico-pronóstico-terapéutico con perspectivas médico-legales.

PARÁMETROS CLÍNICOS En la clasificación del Dr. Alejandro Nogueira se tienen en cuenta los siguientes parámetros con su correspondiente gradación de acuerdo con las características anatómicas y clínicas de la deformidad por mama tuberosa o tubular:

Conicidad (C): La mayor o menor constricción del cono mamario; C0: ninguna, sin constricción, puede tener la textura tuberosa | C1: leve, un cuadrante constreñido | C2: moderada, dos cuadrantes constreñidos | C3: severa, tres cuadrantes constreñidos | C4: extrema, cuatro cuadrantes constreñidos.

Areola (A): Hipertrofia que sufre la piel areolar de la areola más grande de acuerdo a las proporciones anatómicas de la paciente, medida como el desfase de radio ente entre el perímetro areolar externo y el óptimo planeado; A0: ninguna, areola normal o hipoplásica | A1: leve, areola hipertrofiada 1 cm | A2: moderada, areola hipertrofiada 2 cm | A3: severa, areola hipertrofiada 3 cm | A4: extrema, areola hipertrofiada 4 cm.

Hernia (H): La reductibilidad y memoria de forma de la hernia areolar; H0: ninguna, sin hernia o sólo si se provoca manualmente | H1: leve, hernia reductible con la contracción areolar | H2: moderada, hernia reductible con la ropa interior | H3: severa, hernia reductible manualmente | H4: extrema, hernia irreductible.

Surco submamario (S): Desplazamiento hacia abajo respecto al original con el que nació la paciente necesario para lograr la reconstrucción del polo inferior y centricidad del implante mamario; S0: in situ, sin desplazamiento, puede requerir descenso si hay implante | S1: leve, desplazamiento menor de 2 cm | S2: moderado, desplazamiento de 2 a 4 cm | S3: severo, desplazamiento de 4 a 6 cm | S4: extremo, desplazamiento mayor de 6 cm.

Piel (P): Dureza de la piel, anteriormente terreno abdominal superior, del neo polo inferior; P0: ninguna, flácida | P1: leve, normal | P2: moderada, dura | P3: severa, muy dura | P4: extrema, coraza.

Problemas asociados (As): Anomalías mamarias, problemas o incidencias, que no sean falta de desarrollo o hipoplasia mamaria, que requieren corrección quirúrgica al mismo tiempo que la deformidad mamaria tuberosa o tubular, como asimetría patológica de las mamas, caída de los pechos o ptosis mamaria, hipertrofia mamaria o gigantomastia, cirugías mamarias previas, intentos fallidos de corrección tuberosa, presencia de implantes mamarios fallidos o rotos y otros; As0: ninguno, no aumenta la complejidad | As1: 1, leve aumento de la complejidad | As2: 2, moderado aumento de la complejidad | As3: 3, severo aumento de la complejidad | As4: 4 o más, extremo aumento de la complejidad.

GRADACIÓN DE LA TUBEROSIDAD En base a los parámetros clínicos anteriormente clasificados definimos la gradación y la severidad pronóstica de la tuberosidad, combinándolos en los diferentes grados de mama tuberosa o tubular:

Mama tuberosa o tubular grado 0 (rasgo): C0 + A0/1 + H0/1 + S0 + P0/1 | Mama tuberosa o tubular grado I (leve): cualquier combinación con C1 ó A2 ó H2 ó S1 | Mama tuberosa o tubular grado II (moderada): cualquier combinación con C2 ó A3 ó H3 ó S2 ó P2 | Mama tuberosa o tubular grado III (severa): cualquier combinación con C3 ó A4 ó H4 ó S3 ó P3 | Mama tuberosa o tubular grado IV (extrema): cualquier combinación C4 ó S4 ó P4 | Mama tuberosa o tubular complicada (X): cualquier grado con As1/2/3/4.

RIESGO QUIRÚRGICO DE LA TUBEROSIDAD De esta clasificación se concluye un criterio genérico de pronóstico de tratamiento en cuanto a tasas de complicaciones y probabilidad de una reintervención. Estos son porcentajes generales en un escenario ideal a salvo de las típicas complicaciones quirúrgicas, involucrando implantes altamente adherentes, disfrutando de un cirujano bien entrenado y hechos sobre pacientes estrictamente colaboradores.

Riesgo muy bajo (5%): grado 0 | Riesgo bajo (10%): grados I y II | Riesgo medio (15%): grado III ó grados 0/I/II-X | Riesgo alto (20%): grado IV ó grado III-X | Riesgo muy alto (25%): grado IV-X.

A estos porcentajes hay que añadir otro 25% de probabilidad de mal resultado y reintervención cuando se usan implantes de pobre adherencia y un 25% adicional en caso de que el cirujano no sea experimentado en las técnicas de tratamiento de a mama tuberosa o tubular. Un 10% extra se originaría de cualquier complicación postoperatoria habitual, incluyendo paciente no cumplidor con la inmovilidad postoperatoria.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA DEFORMIDAD POR MAMA TUBEROSA O TUBULAR? Como no estamos ante una enfermedad ni presente ni un riesgo futuro, la decisión de someterse a cirugía reparadora de la tuberosidad queda a criterio íntegramente de la propia paciente. Ante la sensación de insatisfacción por la forma, frecuentemente agravada por el escaso tamaño, la paciente decide someterse voluntariamente a intervención, una vez se considere completamente informada y entienda que ha encontrado el profesional adecuado. En la época previa al advenimiento de los implantes mamarios la situación de su tratamiento era totalmente diferente. Había una serie de técnicas, complejas, de resultado incierto y en general no muy gratificantes. Esto cambió al combinarse la mamoplastia de aumento con el tratamiento simultáneo de la tuberosidad. Los implantes aportan la solución a algunos de los signos de tuberosidad, como es la ausencia de polo inferior.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Hoy en día prácticamente el 100% de las mamas tuberosas o tubulares que se operan lo hacen además para aumentarse el pecho, por lo tanto hablaremos de lo que se hace sobre el propio tejido, pues no es objeto de este artículo hablar exhaustivamente sobre el aumento mamario. SÍ vamos a entrar en la interacción de la mama tuberosa o tubular con el implante, veamos en qué se afectan mutuamente.

Nunca un aumento aislado: Un aumento de mamas bien realizado pero en una mama tuberosa o tubular no tratada da un resultado nefasto, ocasiona un doble surco, se ven literalmente dos pechos en cada lado. La mama tuberosa o tubular es muy rebelde y no se adapta al implante si no ha recibido su correspondiente y específico tratamiento. Un pecho normal se adapta a la prótesis en un plazo de 4 a 8 semanas como media, esto nunca llega a suceder si la estructura glandular es tubular. Para evitarlo se aplican técnicas que tallan la glándula de alguna manera que facilita su adaptación. Por mucho que se empeñen algunos cirujanos, por poner un implante la tuberosidad no desaparece.

Hay que bajar el surco submamario: Como concepto el punto de máxima proyección de un implante debe coincidir lo más aproximadamente posible con el nivel del pezón. Al hacer esto en un pecho normal siempre hay que bajar de 0 a 2 cm la posición del surco submamario, ya que cuando una mama crece lo hace en todos los sentidos, también inferiormente, y de no hacerlo así se verían los implantes demasiado altos. Este concepto general se hace más importante y más extremo en un contexto de tuberosidad, al existir una anómala elevación submamaria y ausencia del polo inferior mamario. El descenso necesario va de los 3 a los 6 cm, lo cual es mucho en cirugía mamaria. En otras palabras, si se respeta el surco submamario tuberoso los implantes quedarían muy altos, prácticamente en las clavículas, por lo que los pezones mirarían hacia abajo y el polo inferior se vería relativamente aún más vacío. El problema viene dado por la piel que ganamos al abdomen, en el descenso del pliegue mamario estamos situando en gran medida el implante bajo piel gruesa abdominal, piel además poco expandida, y no la piel habitualmente fina mamaria. Por este fenómeno de discrepancia de textura puede producirse una lenta e inexorable elevación postoperatoria del implante, a pesar de que se haya colocado correctamente, por la memoria de la piel, o bien que no se expanda lo suficiente la piel abdominal creando una doble textura inferior.

Implantes anchos: Hay que ocupar el espacio que no cubre la glándula mamaria, en el polo superior, en el escote e inferiormente, por lo tanto lo más habitual es usar implantes de predominio basal, es decir base ancha y no muy proyectados.

Implantes generosos: A pesar de que los pechos tuberosos suelen ser pequeños, la paciente tiene la sensación de que posee más volumen del que realmente hay. Eso es porque el poco o mucho tejido glandular se concentra en un área muy pequeña, delimitada por el anillo tuberoso, haciendo más protuberancia hacia delante. Cuando se talla la tuberosidad el pecho casi se queda en nada, pues se expande y ocupa todo el tórax, apreciándose en toda su magnitud la hipoplasia que se escondía tras la anomalía. Por esto es frecuente que el cirujano minusvalore la deficiencia real de volumen de la paciente eligiendo implantes de poco tamaño nominal y en dimensiones.

Da igual la composición del relleno del implante: Aunque hoy en día lo recomendado es el gel cohesivo de silicona, como mejor relleno de implantes para todos los casos, hay otras alternativas que, siendo decepcionantes para el aumento mamario, no cambian el pronóstico del tratamiento de la tuberosidad.

Da igual el perfil: Tanto el perfil anatómico como el esférico, de proyección alta o baja, dan buenos resultados si se seleccionan bien, el éxito del tratamiento de la tuberosidad radica en la excelencia en el manejo y tallado glandulares, no tanto en el tipo de implante.

Da igual el plano de colocación: Dentro de las opciones válidas, que son subfascial, subglandular y submuscular parcial, no va a cambiar nada el éxito del resultado por lo mismo indicado anteriormente.

Importa, y mucho, la vía de introducción: La única vía por la que se puede realizar el tallado glandular y un completo tratamiento de la mama tuberosa o tubular es por vía areolar, que además es la que en general más se recomienda en mamoplastia de aumento. El problema viene cuando nos encontramos con tuberosidad y areolas pequeñas o hipoplásicas. Esta combinación es absolutamente excepcional, pues una de las características del desarrollo tubular es la areola excesivamente grande. De suceder habría que recurrir a un acceso extraareolar, pues ni por vía submamaria ni por vía axilar sería posible la cirugía glandular.

Importa, y mucho, la cubierta del implante: Las texturas adecuadas son la ultratexturizada y sobre todo la ideal es la cubierta de espuma de poliuretano. Las razones las tenemos a continuación.

Tendencia a la migración: Debido a la doble textura mamaria/abdominal o fina/gruesa que soporta el implante en el polo inferior, la prótesis puede migrar en sentido superior y lateral, dirección axilar, muy poco a poco, semana a semana, a pesar de todas las medidas o masajes que se realicen. Los implantes con mayor adherencia en su cubierta son los más convenientes en estos casos, siendo el que mayor estabilidad y resistencia al desplazamiento tiene el implante cubierto de poliuretano, que en la tuberosidad tiene una de sus indicaciones principales por esta razón y la que a continuación se explica.

Mayor riesgo de encapsulamiento: Es un hecho conocido que la contractura capsular haciendo referencia al riesgo acrecentado de que suceda en casos de mamas tuberosas o tubulares. Se debe a la mayor presión mecánica que ejerce la piel sobre la cápsula durante su proceso de formación, de ahí la recomendación de usar implantes anti-encapsulamiento en todos los casos de tuberosidad.

TRATAMIENTO DE LAS DEFORMIDADES TUBEROSAS Entrando en lo que sería el tratamiento propiamente dicho de la tuberosidad, aparte del efecto siempre beneficioso de un implante bien seleccionado, vamos a explicar el tratamiento de la mama tubular basándonos en sus aspectos clínicos principales.

Tratamiento de la forma: Hay diferentes técnicas con buenos resultados y que tienen como objetivo común la eliminación del anillo fibroso basal, desinsertar la mama, tallar el tejido para eliminar la conicidad, generalmente se secciona la glándula como si de una tarta o paraguas se tratase, a veces se realizan colgajos glandulares, etc. Esta parcela, bien realizada, no falla y no requiere de repetición. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las técnicas de plastia glandular exclusivamente producen efectos de remodelación en el tejido mamario y ninguno de los procedimientos quirúrgicos para corregir la tuberosidad puede evitar el requisito de usar implantes mamarios para rellenar las áreas mamarias subdesarrolladas.

Areolas grandes: Se procede a reducir las areolas extirpando un aro o donut de piel intraareolar. Es muy importante este detalle, hablamos de eliminar piel de la areola, de su interior, y no externamente a ella. La extirpación extraareolar raramente es conveniente o necesaria, puede que en algunos casos de doble surco inferior por la doble textura de la piel en esa zona. Puede resultar necesario repetir la resección de piel intra o extraareolar en tiempos quirúrgicos sucesivos. Hay un límite máximo de piel que es eliminable periareolarmente sin entrar en las habituales deformidades con cicatrices dehiscentes, hipertróficas o fruncimiento en rayos de sol.

Hernia areolar: Su tratamiento, además de reduciendo la prominencia glandular mediante el tallado interno, se logra también reduciendo las areolas, lo cual crea un efecto de allanamiento del contorno. Por este mismo principio las pacientes tuberosas notan una significativa mejoría estética cuando se contrae el músculo areolar.

Elevación del surco submamario: Bajarlo es un gesto técnicamente sencillo y sin limitaciones, a pesar de lo cual y como hemos indicado anteriormente es parte importantísima del tratamiento, pudiendo necesitar una nueva intervención por volver el surco submamario parcial o totalmente a su posición deseada en caso de que la piel del polo inferior desplace el implante.

Ausencia del polo inferior: Después de bajar el surco submamario los implantes mamarios reconstruyen la media luna de tejido mamario generalmente ausente entre el nuevo borde inferior del pecho y el original con el que nació la paciente; ningún método quirúrgico reemplaza el papel de las prótesis mamarias con respecto a este objetivo esencial.

Separación de las mamas: La misma restricción que origina la elevación del surco submamario ocasiona ausencia de relleno en el escote, separando las mamas en extremo; de nuevo los implantes mamarios son necesarios aquí.

Polo superior vacío: Comparte causas con los puntos anteriores, la paciente no se siente satisfecha con el relleno superior independientemente de la corrección de tuberosidad aplicada, necesitando por lo tanto implantes mamarios.

Pseudoptosis: Como hemos indicado su tratamiento consiste en posicionar correctamente el surco submamario.

Ptosis mamaria real: De existir ptosis o caída mamaria real asociada a la tuberosidad, poco frecuente aunque posible, se puede aplicar una elevación mamaria o mastopexia junto con el resto del tratamiento. Sin embargo las mastopexias en la tuberosidad son más problemáticas, lo cual no quiere decir que no se puedan o deban hacer, porque las areolas pueden ser tan grandes que interseccionen las líneas de incisión de la mastopexia, por lo que podrían quedar pequeños restos de areola junto a las cicatrices de la mastopexia que en el futuro podrían necesitar un sencillo retoque para su eliminación; también la curación es más lenta por la mayor tensión ocasionada por unos tejidos rebeldes a moldearse; finalmente la técnica que admite casi en exclusividad es de patrón con cicatriz vertical o chupachups Lejour con eliminación de piel sólo horizontal, dado que el patrón con cicatriz en T invertida, en ancla o de Wise, caracterizado por eliminación de piel tanto horizontal como vertical, aplicado a pechos que típicamente sufren un déficit masivo de piel en su polo inferior conllevaría graves complicaciones y deformidades en ambas, la mastopexia y la prótesis usada, no tiene sentido y carece de utilidad aplicar un corte horizontal para eliminar piel en sentido vertical sobre un área severamente afectada por la falta de cubierta cutánea debido a la construcción de la mama tuberosa o tubular y a la elevación del surco submamario; en caso de que un pecho tuberoso o tubular estuviese caído entonces el exceso de piel en el polo inferior sería exclusiva o principalmente en sentido horizontal y esto se soluciona mediante una mastopexia de incisión sólo vertical.

Hipertrofia mamaria: A pesar de no ser una circunstancia común la gigantomastia en el contexto de deformidad de mama tuberosa o tubular conduce a una forma de mama aberrante con un ángulo peculiar hacia abajo debido a la constricción del anillo en el polo inferior; se debe aplicar una técnica personalizada de reducción mamaria con ajustes adecuados que adapten el procedimiento a la deformidad congénita de la mama; esta mamoplastia de reducción ejerce una demolición total de la tuberosidad por lo que no es necesaria ninguna técnica específica de plastia glandular ni implantes mamarios, la propia cirugía de reducción erradica toda traza de forma tuberosa o tubular.

Hipoplasia: El uso de implantes está indicado para compensarla.

Asimetría: Su tratamiento puede ser paliativo, se puede mejorar pero nunca eliminar del todo. Para tal fin se puede jugar con los implantes, las técnicas cutáneas y los tallados glandulares.

¿POR QUÉ HAY QUE OPERAR MÁS DE UNA VEZ LAS MAMAS TUBEROSAS O TUBULARES? Estamos ante una compleja malformación congénita que altera la normal anatomía exterior y también interna de los tejidos, predisponiéndolos a sufrir complicaciones o fenómenos indeseados, sobre todo si hay que asociar otros tratamientos. Estas son algunas de las razones para reintervenir unas mamas tuberosas o tubulares: encapsulamiento de implantes, desplazamiento de implantes, implantes de volumen insuficiente, doble textura de polo inferior, cicatrices de mala calidad estética, adherencias o retracciones de las cicatrices, mejora de la técnica complementaria (mastopexia, asimetrías, etc).

¿COMPENSA SOMETERSE A LA INTERVENCIÓN? Sin duda alguna compensa, es la intervención mamaria estética más gratificante para las pacientes y que éstas más agradecen a su médico. Sin embargo las mujeres con tuberosidad deben estar perfectamente informadas de su problema, de las dificultades que entraña para su cirujano y las posibilidades de necesitar una reintervención. En las manos del Dr. Alejandro Nogueira todas las pacientes finalizan su proceso exitosamente, bien sea en uno o eventualmente más tiempos quirúrgicos.

¿POR QUÉ IMPLANTES DE PERFIL ANATÓMICO? Porque son más naturales y quedan más bonitos en el plano subfascial, en general para cualquier mamoplastia de aumento y en particular para las mamas tuberosas o tubulares. Ciertamente no se puede decir que el implante de perfil redondo es un mal implante o que queda "feo"; todos los implantes pueden quedar bien, mal o regular según la destreza y experiencia del cirujano así como según sea la anatomía de base de la mujer. Ninguna prótesis es garantía de resultados pues no son más que un elemento más dentro del procedimiento quirúrgico, lo cual no quiere decir que todos los modelos den el mismo resultado. Esencialmente el implante anatómico es superior al redondo en dos aspectos.

Es más eficaz rellenando el polo superior mamario; el implante redondo no es capaz de rellenar la parte de arriba de la mama y deja un espacio vacío, lo cual no sucede con el anatómico que sí llega adonde comienza una mama natural.

Su parte superior decrece progresivamente en forma de pendiente natural que replica la forma natural de una mama evitando el efecto "bola" o "pelota", mientras que el implante de perfil redondo forma un escalón abrupto en la parte superior y proporciona un resultado redondeado que es menos natural, incluso artificial.

Estas ventajas o diferencias entre el implante de perfil anatómico y el redondo son mayores cuanto menos mama aporta la paciente, cuanto más tamaño tiene el implante que se va a usar y cuanto más delgada sea la mujer. Pongamos dos casos extremos; primero imaginemos una mujer extremadamente delgada por su constitución, que padece una hipoplasia o falta de desarrollo mamario subtotal o total (tórax cuasi-masculino), y que desea un volumen mamario grande, en ese caso la diferencia entre un implante redondo y otro anatómico es abismal, tanto como que el implante redondo va a dar un resultado grotesco y absolutamente antinatural como un "coco", mientras que el anatómico va a proporcionar una reconstrucción mamaria natural; ahora vamos a suponer una mujer carnosa, algo rellenita con mamas de tamaño mediano, y que además no desea un volumen de crecimiento mamario excesivamente importante, en esta paciente la diferencia entre anatómicos y redondos, aun existiendo, es insignificante o al menos poco apreciable, pues la prótesis está muy cubierta por los tejidos de la paciente y además el implante es poco proyectado/prominente con lo que poco impacto va a tener en la forma exterior; entre estos dos extremos imaginen una infinidad de situaciones intermedias.

El 90% de las pacientes que se operan de mamoplastia de aumento simple prefieren el implante anatómico, si bien los redondos ofrecen similar grado de satisfacción a pacientes debidamente informadas de las limitaciones que se van a producir.

Cuando se manejan casos de mamas tuberosas o tubulares no se contempla el uso de implantes redondos, aunque no porque uno u otro modelo tengan influencia alguna en el tratamiento de la tuberosidad. Da exactamente igual usar perfiles anatómicos o redondos para lograr corregir la tuberosidad pues su erradicación depende de la correcta plastia glandular y otros gestos técnico-quirúrgicos no relacionados con la forma del implante. Se trata de una cuestión meramente conceptual, no por ello de menor importancia, a la hora de comprender lo que busca una mujer que sufre malformación tuberosa. La paciente que acude a una consulta buscando tratamiento de sus mamas tuberosas o tubulares busca lo mejor, calidad, naturalidad y tener por fin en su cuerpo una mama tal como lleva soñando años, y esa mama que busca ha de ser de la máxima belleza y naturalidad posibles, lo cual sólo se obtiene usando implantes de perfil anatómico (si hablamos de técnica subfascial, no sería así en otros planos de colocación). Una paciente de mamas tuberosas o tubulares no admite un resultado subóptimo si puede ser evitado con la elección del implante más avanzado hoy en día.