Injerto de septocolumela

Los injertos de alargamiento del septum caudal son una herramienta esencial en rinoplastias estructurales, étnicas, hechas a medida, secundarias de revisión de resultados y reconstructivas, siempre que el septum nasal es corto y produce un desequilibrio de la pirámide nasal y la punta, produciendo deformidades como síndrome de nariz corta, sobre rotación de punta, nariz porcina, punta nasal volteada, ciertas etnicidades, columela hundida, punta mal soportada y definida, etc.

El septum caudal es un elemento fundamental en la forma nasal, por lo tanto, cualquier rinoplastia debe tener como objetivo preservar dicha característica, mejorarla o repararla si está dañada; además, el septum es el principal punto de apoyo para muchas otras técnicas subsidiarias de rinoplastia que necesitan un septum firme y bien equilibrado para tener éxito.

Dicho esto, existen diferentes métodos y estrategias para alargar, reconstruir, aumentar o reparar un septum, que rara vez son maniobras puramente dirigidas al alargamiento septal; en la gran mayoría de los casos que un septum necesita alargamiento es para ser utilizado como pilar del que dependen otras estructuras anatómicas.

Esto explica la variedad de opciones existentes para agregar soporte con injerto de cartílago en el septum caudal, siendo los sitios donantes ideales el septum nasal, la concha de la oreja y la costilla; el más básico es el injerto de alargamiento septal uno a uno, que consiste en un injerto trapezoidal y plano suturado al borde caudal del septum, que proporciona una fuerza de soporte leve a moderada, lo que lo hace adecuado cuando la longitud que se gana no es mucha y la piel y la nariz suprayacentes no son muy firmes y rígidas.

Si se requiere un soporte más firme se fijan un par de injertos de extensión caudales entre los cartílagos laterales superiores y el septum del dorso, actuando al mismo tiempo como injertos separadores del dorso o espaciadores; de hecho, solo un solo injerto de extensión caudal puede ser suficiente si es firme y lo suficientemente fuerte y no se desea una gran extensión dorsal; en esta modalidad la potencia de soporte es muy alta, principalmente si los injertos son cartílagos fuertes, ya que los injertos de extensión caudal están soportados no solo por el septum restante sino también por las paredes cartilaginosas de la pirámide nasal, lo que hace que esta opción sea óptima cuando la piel y la nariz están realmente colapsadas y sin apoyo.

Una evolución del anterior es el injerto de septocolumela en el cual se ensamblan un par de injertos de extensión septal caudales con un injerto de punta de soporte vertical formando un andamio en forma de L que alargará el septum nasal y proporcionará alargamiento o proyección de la punta nasal.

Existen otras necesidades atípicas de extensión septal, personalizadas para cada caso particular, compartiendo todas ellas el mismo objetivo para agregar una proyección adicional al septum en cualquier dirección espacial deseada, en mayor o menor medida.

Los injertos extendidos tutores de columela son una herramienta esencial en rinoplastias estructurales, étnicas, hechas a medida, secundarias de revisión de resultados y reconstructivas, siempre que la punta nasal y su soporte subyacente en la columela necesita ser totalmente rediseñada, para proporcionar la ubicación, prominencia, forma, tamaño, ángulo o el aspecto a medida deseados por el paciente o considerados necesarios por el cirujano, desde cambios ambiciosos hasta una proyección de punta y columela totalmente nueva hecha a medida; algunas indicaciones frecuentes son la punta mal soportada debido a columela débil, el septum corto, la nariz corta, narices étnicas, revisión de malos resultados, casos de feminización, columela hundida, narices rotadas, punta caída, punta mal definida, punta senil, asociado a injerto de punta, etc.

Este tipo de injerto extendido tutor de columela se inserta entre y a lo largo de la cara interna de las cruras mediales desde la base en el maxilar hasta la parte más superior en la punta nasal, luego se valora y ajusta la proyección de la punta, y finalmente se asegura el montaje mediante el suturado de los tres en bloque para actuar como un firme elemento de la proyección de la punta y de refuerzo de la columela seguro y tutor de columela al mismo tiempo, con o sin combinar con injerto de punta, siendo los sitios donantes ideales el septum nasal, la concha de la oreja y la costilla.

Normalmente el septum caudal y las cruras mediales están separadas, flotan libremente y forman la frontera entre la unidad móvil de la punta y sus anejos y la parte estable e inmóvil de la pirámide de la nariz, con la mera separación del tejido areolar suave del subseptum, haciendo que la proyección y el soporte de la punta sean completamente dependientes de las cruras laterales y mediales de los cartílagos laterales inferiores, aunque fundamentalmente de las cruras mediales. El injerto extendido tutor columelar es un pilar adicional para ese rol de soporte o refuerza el previamente existente y hace que la punta, o al menos las cruras mediales y la punta, estén solidarias y firmemente unidas al injerto.

El poder técnico de remodelado del injerto extendido tutor de columela proviene de la fijación segura y firme de las cruras mediales y la punta contra el injerto, que es un punto de proyección firme y estable.

La técnica de injerto extendido tutor de columela está indicada cuando se considera insegura, inestable, impredecible o de éxito poco probable dejar flotar libremente la punta, la columela y el ángulo nasolabial para adquirir su forma, posición, proyección y ángulo o alternativamente cuando otras maniobras menos intervencionistas con el mismo propósito son poco confiables, inviables o ya han fallado, como las suturas plicatura simples; es una de las más poderosas y versátiles maniobras polivalentes que pueden realizarse en la nariz.

Para su realización se requiere un septum no corto o, alternativamente, reconstruir la longitud del septum con injertos de extensión septal caudales o injertos de septocolumela y ensamblar el injerto extendido tutor de columela dentro de ellos, con o sin una maniobra de lengüeta en la ranura asociada para formar un andamio en forma de L, llamado injerto de septocolumela.

Dicho esto hay indicaciones claras y necesarias del injerto extendido tutor de columela, en aquellas narices con una indubitable e incuestionable necesidad de una extraordinariamente firme proyección y soporte de la punta y la columela, siempre que sean manejadas por cirujanos altamente experimentados.

Se considera una técnica altamente exigente de alta dificultad de calibración pero de media o baja dificultad técnica en su ejecución, que consume poco tiempo en la sala de operaciones y es bastante artística en términos de su versatilidad, lo que permite un despliegue completo de la creatividad remodelando narices.

Este gesto se puede realizar mediante rinoplastias de abordaje tanto cerrado como abierto, no obstante el abordaje abierto es una obligación por la seguridad, confiabilidad y precisión de su ejecución

Advertencia a los pacientes: solo los cirujanos altamente experimentados que se han sometido a un entrenamiento óptimo y que ya han realizado una gran cantidad de rinoplastias estructurales y no estructurales por vía cerrada y abierta deberían realizar casos de rinoplastia de alto nivel, siempre que se sientan capaces y cómodos con el desafío.