Tres son los principales problemas de esta nariz; es un caso de severa asimetría congénita de los cartílagos laterales inferiores o alares, que son bífidos y crean un efecto de doble punta acerca del cual la paciente estaba muy descontenta; el segundo y más desafiante es la presencia de una inversión o concavidad de las cruras laterales de los cartílagos alares condicionada congénitamente, que es una situación muy poco frecuente y desafiante en rinoplastias, por si fuera poco es una rareza muy atípica en la que la inversión o concavidad del las cruras laterales inferiores es parcial o incompleta, esto significa que no afecta toda la longitud de la crura la cual tiene un segmento invertido y una parte convexa, y también esta inversión o concavidad no es simétrica entre cada crura lateral; para empeorar las cosas, no estamos ante una ligera inversión, es una concavidad muy profunda y hueca que impide cualquier posible encaje de contorno después de las maniobras de eversión; tercero y finalmente, la debilidad de la válvula nasal debido a la inversión de las cruras laterales y también debido al pobre soporte dado por los cartílagos laterales superiores o triangulares a la vía aérea, conllevando un colapso total de la válvula nasal, visible en las imágenes, durante la entrada forzada de aire respirado.
Tal combinación de severa de deformidad de nariz en tensión más un escenario terrorífico de grado bilateral, asimétrico, parcial y extremo de inversión de cruras laterales hace poco realista cualquier posibilidad de un resultado aceptable aplicando procedimientos estándar, incluso los de la rinoplastia estructural de alto nivel fallarían; se consideró claro que el tercio inferior de la nariz no podría remodelarse con éxito a menos que fuera completamente reconstruido y todos los elementos anatómicos reemplazados por otros nuevos artísticamente creados, diseñados a medida y hechos a mano por el cirujano, mucho más si se tiene en cuenta el colapso funcional respiratorio.
Hay más cosas en un segundo nivel o relevancia que, en sí mismas, ya representan un gran desafío para el cirujano; evidentemente, la punta es cuadrada, demasiado masculina, llena de irregularidades, de forma extraña, mal soportada y ganchosa, las alas están pinzadas y con muchas irregularidades; hay un problema grave de formación, proyección y rotación de la punta, asociado con una ligera giba dorsal.
Con un muy necesario abordaje abierto se ejecutó una rinoplastia parcialmente estructural pero de alguna manera reconstructiva, en la que se retiraron en bloque todas las cruras laterales de los cartílagos laterales inferiores y también los domos de la punta, por considerarse irreparable mediante ningún método de injerto, tallado o sutura, y mucho menos si se pretendía algo de simetría; por lo tanto se tomaron injertos de la concha auricular.
Las cruras laterales se reemplazaron por piezas nuevas hechas a mano y se fijaron al muñón restante de las cruras mediales; se diseñó a medida, se talló, se probó meticulosamente y fijó un nuevo injerto en personalizado escudo de punta con suturas en el nuevo ensamblaje; luego, la giba dorsal se eliminó cuidadosamente y se alisó especialmente para evitar irregularidades visibles a través de la piel dorsal; las osteotomías laterales y paramediales cerraron el techo.
El espectacular resultado final hubiera sido inviable con un enfoque tradicional en este caso, debido a la severa característica congénita de la punta y las deformidades asociadas; los grados menores de concavidad de las cruras laterales se pueden manejar perfectamente por eversión, ubicación cruzada e injerto, pero existe un límite de reparabilidad que se superó con creces en las anormalidades de punta de este paciente.
Nótese no sólo el excelente grado de simetría de punta logrado sino también una reparación funcional obtenida debido a las nuevas cruras laterales injertadas, las cuales proporcionan el soporte perfecto durante la toma de aire hacia dentro en respiración forzada, como puede verse en la visión de ojos de gusano desde debajo de las narinas en la cual la paciente está respirando activamente a máxima energía sin que haya colapso.
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