Caso del Dr. Alejandro Nogueira #3HRIAGCE

La ausencia total de septum había llevado a una pérdida total del soporte de la punta y su colapso, caída de la punta, falta de definición de la punta, narinas anchas, columela hundida, suprapunta severamente hundida y prominencia alar anormalmente grande; por otro lado la excesivamente larga punta no se trató y con los años sin soporte septal se convirtió en una deformidad de nariz tipo Pinocho.

Este fue también un caso de dorso híbrido en el que, simultáneamente, coexisten una giba prominente y una deformidad de nariz en silla de montar hundida en el perfil dorsal.

Es cuestión de un juicio estético altamente experimentado lo que determina cuál es el nivel correcto de un dorso; tal decisión debe tener en cuenta el nivel de la punta, el nivel del hueso frontal, el balance del perfil facial general y el tamaño nasal final deseado o planificado.

El mismo perfil perfecto y recto se puede establecer a diferentes niveles o alturas, siempre y cuando el rádix, el dorso óseo, la bóveda intermedia cartilaginosa, la suprapunta y la punta estén en la alineación correcta; decidir cuál es la línea de alineación adecuada es importante en muchos casos, pero en aquellos como el que se muestra aquí es extremadamente difícil de evaluar y mucho más de ejecutar técnicamente.

Después de una reflexión exhaustiva se consideró, evidente por el resultado final, necesario aplicar el principio de los tres ascensores, uno ascendente y los otros dos descendentes de forma que se encuentran en el nivel correcto.

Por un lado hay una giba excesiva en el dorso superior, formado por huesos nasales sobre dimensionados que se agravaron por las múltiples fracturas ocurridas que condujeron al engrosamiento del hueso; por otro lado hay un perfil hundido o una deformidad de la nariz en silla de montar en la mitad inferior del dorso o bóveda intermedia, causada por la total ausencia de septum caudal de soporte que ha creado una suprapunta hundida; finalmente, la punta, en este caso específico, se consideró excesiva en su proyección, teniendo en cuenta el equilibrio facial de este paciente y sus preferencias personales.

Dicho esto, el neo nivel correcto para el perfil dorsal está en algún lugar entre la giba ósea y la punta como exceso mayor y la bóveda intermedia hundida como déficit más inferior; establecer el nivel correcto en la giba ósea y punta daría lugar a un perfil recto mediante la elevación masiva de la parte hundida de forma que la giba y la punta estuviesen unidas en una línea recta, sin embargo, esto implicaría una nariz de excesivo tamaño; colocar el dorso correcto en la bóveda intermedia hundida obligaría a realizar una reducción agresiva ahuecando los huesos nasales y desproyectar la punta, terminando en una nariz desproporcionadamente pequeña y plana, como algunas etnicidades; la nariz de este paciente necesitaba ambos, bajar la parte superior del dorso más desproyectar la punta y levantar la parte inferior hundida.

El procedimiento reconstructivo comenzó con un abordaje abierto, desbridamiento o limpieza de la fibrosis e identificación de estructuras; esto permitió una planificación adecuada y la toma de decisiones sobre la estrategia de injerto.

Una gran extracción de cartílago de costilla fue la única opción para reconstruir esta nariz; una vez extraído y el sitio donante cuidadosamente cerrado con suturas en capas, comenzó la fase de conformación, adaptación y escultura de los injertos, que en realidad es la parte más difícil, desafiante, creativa y de alguna manera artística de este procedimiento.

Se tallaron dos injertos largos y firmes de costilla para actuar como injertos de extensión caudal septocolumelar para proporcionar soporte de longitud nasal, actuar como injertos espaciadores para reparar la bóveda intermedia y como injerto dorsal para elevar la suprapunta hundido; se suturaron a los restos de los cartílagos laterales superiores como punto de apoyo.

Se suturó un injerto de reemplazo septal entre los injertos septocolumelares en modalidad dos a uno, y en el extremo más inferior de este andamio se montó un fuerte tutor columelar para proporcionar el correcto soporte de la punta.

Los daños de los cartílagos alares afortunadamente pudieron ser reparados en forma directa.

La punta se desproyectó agresivamente mediante el recorte de un segmento de las cruras laterales y mediales de los cartílagos laterales inferiores, que se volvieron a ensamblar para asegurar la desproyección; la punta sobredimensionada y dividida y la columela también bífida se manejaron mediante resección cefálica de los cartílagos alares y tallado de los domos de la punta más una posterior plicatura transdomal de las mismas.

Finalmente, y en vista de la transparencia del trabajo dorsal, que conducía a irregularidades visibles, se tomó un injerto de fascia temporal y se aplicó como una manta de camuflaje que conllevó un resultado liso sin ningún rastro de irregularidades; al final del procedimiento el paciente recibió una extirpación alar en cuña para reducir la prominencia y las fosas nasales.