Caso del Dr. Alejandro Nogueira #3CX6RKZ6

Los hallazgos preoperatorios eran bastante obvios y típicos en casos de revisión, a pesar de que toda su piel nasal era sebácea y gruesa, lo que oculta y minimiza sus deformidades.

Esencialmente tenía, inexplicablemente, una giba dorsal persistente que nadie trató de extirpar completamente, sino apenas parcialmente raspada, las osteotomías obligatorias nunca se realizaron y por lo tanto sufría de una deformidad en techo abierto, una deformidad en V invertida y una bóveda intermedia pinzada.

Además su punta y su alas mostraban una serie de irregularidades de diagnóstico incierto y causas difíciles de decir, probablemente posquirúrgicas o iatrogénicas; el septum caudal era inexistente, la punta mal soportada y tendente al colapso, sin la proyección deseable de la punta; la paciente solicitó expresamente un efecto de ruptura de suprapunta siempre que fuera posible durante la cirugía de revisión; las narinas habían sido previamente recortadas y se consideró inadecuado y peligroso un recorte secundario.

Se aplicó un abordaje abierto para acceder y visualizar estructuras, con el fin de realizar un diagnóstico detallado de los daños esqueléticos después de tres rinoplastias previas y diseñar una estrategia reconstructiva; el primer hallazgo fue una gran cantidad de fibrosis, calcificada y enredada con los restos cartilaginosos; la primera etapa fue realizar un desbridamiento meticuloso de las masas fibróticas conservando los elementos anatómicos esenciales que forman la nariz, los cartílagos, los huesos, la mucosa y la piel.

Los hallazgos visuales intraoperatorios confirmaron y aumentaron la severidad del diagnóstico preoperatorio; de hecho el septum caudal estaba excesivamente resecado, pero más de lo que se sospechaba, siend inviable utilizarlo como sitio donante de injerto debido a la porción mínima que quedaba en la profundidad de la fosa nasal; las cruras laterales de los cartílagos laterales o alares inferiores y los domos de la punta estaban sobre resecados y literalmente triturados, estaban fragmentados en pequeñas porciones y evidenciaban cortes aleatorios probablemente acaecidos después de los intentos fallidos de revisión por vía de abordaje cerrada, por lo tanto las cruras laterales, los domos de la punta y la punta en sí se consideraron irreparables y se optó por un plan de reconstrucción; los otros problemas fueron confirmados, como osteotomías no realizadas en los huesos nasales, deformidad en techo abierto, deformidad en V invertida con colapso de las paredes nasales blandas, más severas en el lado derecho como se puede ver en las fotos del caso, y un pinzamiento de la bóveda intermedia.

Afortunadamente los las conchas de ambas orejas fueron lo suficientemente grandes como para donar bastante cartílago como para reconstruir y reparar las partes dañadas, de lo contrario la costilla se habría utilizado como donante.

En primer lugar se realizó una reconstrucción septal por medio de un par de injertos septocolumelares de doble soporte, en un diseño dos sobre uno y en forma de L, anclados a los cartílagos laterales superiores o triangulares y al resto del septum profundo; estos injertos septocolumelares actuaron como la estructura clave del soporte para proporcionar injertos espaciadores para tratar la V invertida y la bóveda intermedia pinzada, soporte de lengüeta en ranura y tutor de cruras mediales y el soporte de proyección de la punta.

Luego se tallaron dos cruras laterales hechas a mano y personalizadas para reemplazar las originales irreparables, y se fijaron en su lugar al ángulo de los injertos septocolumelares; un injerto de escudo para reemplazar la punta, totalmente personalizado y también hecho a mano se aplicó para reposicionar, remodelar y reconstruir la punta nasal sobre la parte superior de la estructura de alargamiento nasal en forma de L, con cuidado para crear el efecto de ruptura de suprapunta buscado por la paciente.

Finalmente se realizaron las osteotomías obligatorias para realinear la pirámide nasal y cerrar la deformidad en techo abierto.

El resultado final es una nariz muy bonita y femenina, con un dorso neto y liso, de forma muy triangular, buena forma, soporte y longitud de punta, un ángulo nasolabial mejorado y una agradable ruptura de suprapunta; todos los problemas preoperatorios han sido erradicados y la nariz no muestra ningún estigma de los daños anteriores, a pesar de que la mala situación interna forzó a un procedimiento más reconstructivo que reparador o de revisión.

Es notable cómo, a pesar de que se extrajo la cantidad máxima disponible de cartílago de ambas orejas, el aspecto postoperatorio del pabellón auricular es perfecto y no hay signos de tal extracción ni están presentes deformidades, sin cicatrices anteriores, sin caída, todos los relieves naturales de la oreja han sido respetados y no se rompe el contorno; extraer cartílago de la oreja en rinoplastias no es una maniobra trivial y en caso de que no se ejecute correctamente puede provocar deformidades adicionales que requieren reparación o incluso una reconstrucción compleja.