La presencia de una inversión o concavidad de las cruras laterales de los cartílagos alares condicionada congénitamente, que es una situación muy poco frecuente y desafiante en rinoplastias, por si fuera poco es una rareza muy atípica en la que la inversión o concavidad del las cruras laterales inferiores es parcial o incompleta, esto significa que no afecta toda la longitud de la crura la cual tiene un segmento invertido y una parte convexa, y también esta inversión o concavidad no es simétrica entre cada crura lateral; para empeorar las cosas, no estamos ante una ligera inversión, es una concavidad muy profunda y hueca que impide cualquier posible encaje de contorno después de las maniobras de eversión simples.
Las cruras laterales invertidas se liberaron de la piel y la mucosa subyacente, se seccionaron en el punto de inversión, se evertieron, se cruzaron entre sí y luego se volvieron a suturar en su lugar tras una plastia de modificación mecánica; las cruras lateral y medial se acortaron agresivamente y luego las cruras mediales se fijaron al septum caudal mediante la maniobra de lengüeta en la ranura, con el objetivo de lograr una desproyección firme y corrección de la caída de la punta.
Como circunstancia afortunada, la agresiva desproyección de la longitud de la punta hizo posible un acortamiento de la crura lateral suficiente como para recortar la parte asimétrica entre ellas, por lo que la simetría y la estabilidad se lograron indirectamente, de lo contrario habría sido necesario un injerto completo de reemplazo de la crura lateral.
La punta era demasiado afilada y los domos asimétricos, por lo que se realizó una plastia para remodelar la punta y hacerla más natural y redondeada con un sutil efecto de ruptura de suprapunta, incluyendo un injerto interdomal; el injerto de punta superpuesto, el recurso técnico habitual para redefinir puntas, fue excepcionalmente no necesario en este caso particular en vista del excelente comportamiento del gesto mencionado anteriormente; las cruras mediales se plicaron medialmente con suturas para corregir la columela bífida y mejorar el soporte de la punta.
El dorso nasal se caracterizaba por una giba larga aunque moderada que fue rebajada con gran precisión y cuidado, más una problemática forma romboidal debido a la cual la bóveda intermedia estaba bastante pinzada y demasiado estrecha mientras que el dorso medio era ancho y con crestas laterales; esto disfrutó del beneficio de un par de injertos espaciadores o ensanchadores muy finos aprovechados del exceso de cartílagos alares, para ampliar el dorso en ese punto con el fin de que coincidiese con las líneas paralelas de contorno que descienden desde el rádix nasal hasta la punta de la nariz.
Se eliminó la giba dorsal, siendo el perfil óptimo del dorso suficientemente bajo como para incluir el inestético rombo dorsal dentro de la giba eliminada; esto significa que la resección de la giba fue por sí misma una resección de la sincondrosis de la bóveda intermedia y una resección de la sinostosis del dorso óseo; las osteotomías subsiguientes permitieron el cierre del techo y el estrechamiento efectivo final de la nariz en el dorso y en la base de la pirámide.
Todo lo anterior fue aún más exigente y el riesgo de efectos antiestéticos se vio agravado por la piel delgada y transparente, lo que hizo que esta rinoplastia fuera una dificultad extraordinaria; como paso final y una vez que la nariz fue ensamblada y la piel cerrada, se observó que todas las técnicas quirúrgicas y toda la anatomía esquelética eran visibles a través de la piel y se notaban debido a la transparencia cutánea, no solo en el dorso sino también en la punta de la nariz; por lo tanto se decidió intraoperatoriamente añadir un injerto de fascia temporal superficial, una fabulosa fuente de colágeno y camuflaje, que se aplicó como injerto integral superpuesto entre la piel y el esqueleto de la nariz, tanto en el dorso como excepcionalmente en la punta.
Las rinoplastias estructurales complejas pueden conducir a resultados asombrosos como en este caso incluso cuando están presentes problemas estructurales anatómica y genéticamente mayores y los objetivos del paciente son relativamente altos pero aun no requieren un grado de refinamiento técnico que necesariamente involucraría un caso de rinoplastia étnica.
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